2025年3月19日12时22分，岫岩满族自治县消防救援大队接到群众报警称鞍山永安包装工业有限公司内纸壳堆垛发生火灾。火灾发生后，岫岩满族自治县消防救援大队火灾延伸调查领导小组立即启动延伸调查程序，成立了下设综合协调组、原因调查组、损失核定组、善后处理组、责任追究组5个调查小组。按照《辽宁省火灾事故责任调查规定（试行）》开展工作的基础上，依据《消防救援局关于开展火灾事故延伸调查强化追责整改的指导意见》（应急消[2019]266号）要求，深入推进火灾“一案三查”（查原因、查教训、查责任），研究分析火灾事故暴露出的深层次问题，进一步推动消防安全责任制的落实，同步启动火灾事故延伸调查工作。通过调查走访、现场勘验、调查取证、视频分析、现场实验、人员问询和综合分析等方法查清了起火原因，查明了火灾发生的诱因和导致火灾蔓延扩大的成因，厘清了火灾事故各方责任。现将有关情况报告如下：

一、火灾基本情况

2025年3月19日12时22分，岫岩满族自治县消防救援大队接到群众报警称鞍山永安包装工业有限公司内纸壳堆垛发生火灾。纸壳堆垛位于鞍山永安包装工业有限公司厂区东南侧，过火面积为1800平方米，无人员伤亡。火灾共造成四家单位财产受损，分别为鞍山永安包装工业有限公司锅炉房烧损;鞍山远瞩纸业有限公司设备及纸壳堆垛部分烧毁;国网辽宁省电力有限公司鞍山供电公司信息通信分公司光缆及接头盒等设备烧损;国网辽宁省电力有限公司鞍山供电公司输电供区线路智能巡检采集装置烧损；共造成损失约990万元。

二、起火物质基本情况

起火纸壳堆垛位于鞍山永安包装工业有限公司厂区东南侧，纸壳堆垛隶属于鞍山远瞩纸业有限公司。该纸壳堆垛西侧临近厂房，北侧为锅炉房，南侧为永安集团院内土堆，毗邻岫岩国家基本气象站。北侧为厂区院墙，毗邻大地。起火堆垛为原材料纸壳，烧毁约8900吨，过火面积约为1800平方米。

（一）建设情况

鞍山永安包装工业有限公司年产30万吨高强瓦楞原纸项目建设地址为岫岩满族自治县兴隆街道办事处平阶村。于2020年3月18日开工建设，2021年10月18日竣工验收，建筑面积为33795平方米，结构类型为钢结构。建设单位为鞍山永安包装工业有限公司，设计单位为山东省轻工业设计院有限公司，施工单位为岫岩满族自治县华宇建筑有限公司，监理单位为岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司，勘察单位为沈阳建材地质工程勘察院有限公司。

（二）手续办理情况

鞍山永安包装工业有限公司年产30万吨高强瓦楞原纸、新安装75吨每小时环保锅炉房附属建筑工程的施工许可、消防验收备案和竣工验收备案行政审批符合《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》的相关规定。

（三）使用情况

鞍山永安包装工业有限公司始建于1983年，地处中国玉都岫岩县工业园区，占地面积30万平方米，建筑面积20万平方米。 公司下设七大功能生产厂：马口铁厂、印铁厂、制盖厂、制罐厂、印刷厂、纸箱厂、造纸厂。公司的产品包括金属瓶盖、金属罐、包装纸箱、各种规格纸板、各种规格尺寸的马口铁、高强瓦楞原纸、箱板纸、牛卡纸等八大系列上万多个品种。公司具有设备先进、管理先进的特点，设备主要为：意大利SACMI皇冠盖生产线；日本富士三色印铁、涂料生产线；德国海德堡和高宝印刷机等。公司的主要产品及产能包括：瓦楞纸年产15万吨；牛卡纸、箱板纸年产15万吨；纸箱年产3亿套；马口铁年产量为10万吨；皇冠盖年产量为160亿只；奶粉罐等三片罐、铁罐1亿只；各种规格旋开盖1亿只。

起火单位涉及鞍山永安包装工业有限公司和鞍山远瞩纸业有限公司两家单位。起火位置为鞍山永安包装工业有限公司年产30万吨高强瓦楞原纸、新安装75吨每小时环保锅炉房厂区纸壳堆垛，纸壳堆垛隶属于鞍山远瞩纸业有限公司。

（四）建筑消防设施
    根据火灾初期鞍山永安包装工业有限公司工作人员到场后实施扑救，火势未得到有效控制暴露出的问题，通过询问知情人，查看视频监控和现场拍摄视频照片了解，此单位消防车和消火栓好使好用，均用于火灾初期扑救，但是经过火灾后结合“双随机”调查检查发现该单位存在防火卷帘损坏和自动喷水灭火系统管道损坏的火灾隐患。

三、灭火救援情况

（一）接处警和力量调度。2025年3月19日12时22分，岫岩县消防救援大队接到群众报警称岫岩县兴隆街道鞍山永安包装工业有限公司厂内纸壳发生火灾。岫岩县消防救援大队指挥中心立即调派城东街消防救援站7车40人员赶赴现场扑救，黄花甸、洋河、偏岭等政府专职消防站共计出动3车15人。同时，岫岩消防救援大队全勤指挥部5人遂行出动，鞍山市消防救援支队正在岫岩工作两位领导同志第一时间到达现场，同时通知县公安局、县应急局、县环卫处等联动部门同时出动。12时08分到达现场，现场为鞍山永安包装工业有限公司内纸壳堆垛起火，过火面积约为1800平方米。

（二）处置经过。到达现场后，因当时风力较大，火势蔓延迅速，且火灾荷载较大，堆场内堆放的旧纸壳数量较大，并以堆垛形式摆放，导致内部存在“阴燃”现象，所以需要以挖掘机摊开后逐步灭火的方式进行扑救，岫岩满族自治县消防救援大队立即向鞍山市消防救援支队指挥中心请求跨区域增援，同时联动县应急、县林草、县环卫等部门和地方单位等9车22人做好供水保障工作。鞍山市消防救援支队第一批增援力量14车60人，于15时30到达现场。第二批增援力量8车29人，于22时40到达现场。3月22日14时00分现场处置结束。3月24日14时岫岩县消防救援大队部署两台水罐消防车5人进行现场看护完毕。

四、起火原因及成灾分析

（一）直接原因

火灾发生后，岫岩消防救援大队立即启动火灾事故调查协作机制，鞍山消防救援支队火调技术处连夜组织专家组到达现场指导事故调查工作，调查组人员围绕起火时间、起火部位、现场证人、天气等情况对相关人员进行了调查询问，同步开展现场勘验、走访询问、视频分析、损失统计等工作。共制作询问笔录18份、火灾现场勘验笔录1份、调取岫岩国家基本气象站院内监控视频、调取鞍山永安包装工业有限公司院内监控视频、现场照片50张和火灾现场图等证据证实，目前火灾事故经过、原因均已查清。

1.起火时间的认定

2025年3月19日，鞍山永安包装工业有限公司门口保安康祥兵于11时30分看见该公司南侧有黑烟，立即骑电动车去该公司东南角空地堆放纸壳堆垛处查看，沿途看见造纸车间主任马庆伟并告知发现冒黑烟情况，康祥兵、马庆伟、陈凤龙等人于11时40分到达该公司院南侧土堆上查看，发现该公司院南侧的岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区有两人正在烧荒，并未发现该公司院内的纸壳堆垛起火，同时告知停止烧荒和对自己厂区造成的火灾风险。康祥兵担心起火骑电动车返回去开公司的消防车来防备起火，没等返回纸壳堆垛处，在土堆上的马庆伟和陈凤龙于11时44分许发现烧荒的火势已经失控，纸壳堆垛东南角处已经有燃烧现象。在鞍山永安包装工业有限公司院内监控视频中显示2025年3月19日11时45分40秒发现纸壳堆垛的东南角已经有明火冒出。综上，认定此起火灾的起火时间为2025年3月19日11时44分许。

2.起火部位及起火点的认定

（1）现场勘验

在气象站隔墙与鞍山永安包装工业有限公司隔墙中间位置有一树木，其上方枝杈朝向气象站一方向有明显受火作用烟熏痕迹，距离地面5.8米树杈处其最顶部朝向气象站枝杈烟熏痕迹明显。岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区整个过火区域燃烧均匀，可见地面裸露的石头上面附有烟熏附着，地面有木质木块受火作用烧损痕迹明显由西向东，在彩钢板房底部及残存植物秸秆呈现明显从西向东蔓延痕迹。

（2）证人证言

董振元、董诗刚分别携带工具到达岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区进行除草作业，董振元承认在岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区的烧荒事实及烧荒位置。

（3）视频资料

岫岩国家基本气象站院内监控视频拍摄到董振元于9时40分到达气象站院内，董诗刚于9时41分到达气象站院内，于10时03分显示在岫岩国家基本气象站院内荒草区西侧点燃荒草并有黑烟冒出。

综上，认定起火点位于岫岩满族自治县兴隆街道办事处平阶村岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区。

3.起火原因的认定

（1）排除其他外来因素起火的可能，火灾发生后岫岩消防大队立刻用无人机对该现场周围进行调查拍摄，未发现四周有其他火源，周边大地没有其他烧荒情况。

（2）排除自燃起火的可能。经调查询问和现场勘验，现场未存放自燃性物品。

（3）排除电气线路故障导致起火的可能。经调查询问和现场勘验，现场未存有电气设备及线路。

（4）此起火灾系董振元、董诗刚二人在岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区烧荒，火势失控引发火灾。火灾发生时气象监测11-12时：小时内级大风向西西南、极大风速7.5m/s。在监控视频中显示岫岩国家基本气象站院北侧有两人烧荒。并且董振元询问笔录承认点火烧荒事实。勘验现场发现荒草区与纸壳堆垛同一轴线基本气象站院内有一棵树木顶部被烧火烧痕迹呈现火势由南向北蔓延痕迹。

综上，认定此起火灾起火原因系董振元、董诗刚二人在岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区烧荒，火势失控引发所致。

（二）间接原因

1. 岫岩满族自治县气象局单位人员安排岫岩满族自治县兴隆街道办事处平阶村村民清理岫岩国家基本气象站院内荒草管理存在疏漏。

2. 岫岩满族自治县兴隆街道办事处平阶村村民董振元和董诗刚二人防火意识淡漠。

（三）火灾蔓延扩大的原因

1.纸壳堆垛由于停产导致存储量较大。

2. 根据起火时间气象资料，小时内极大风向西西南、极大风速7.5米每秒，非常不利于灭火工作。

五、火灾延伸调查情况

（一）使用管理责任

1.火灾发生时，临近纸壳堆垛厂房室内消火栓有水，该单位所属消防车好使好用，同时都用于火灾的初期扑救。

2.纸壳堆垛与锅炉房防火间距不符合规定，致使火灾发生后锅炉房受损。

根据《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第4.5.1条规定“露天、半露天可燃材料堆场与建筑物防火间距，露天、半露天秸秆、芦苇、打包废纸等材料堆场，与甲类厂房（仓库）、民用建筑的防火间距根据建筑物的耐火等级分别按本表的规定增加25％且不应小于25米，与室外变、配电站的防火间距不应小于50米，与明火或散发火花地点对的防火间距应按照本表四级耐火等级建筑物的相应规定增加25%。不同性质物品堆场之间的防火间距，不应小于本表相应储量与四级耐火等级建筑物防火间距的较大值。鞍山永安包装工业有限责任公司和鞍山远嘱纸业有限公司纸壳堆垛与锅炉房之间不符合国家消防技术标准要求。

（二）消防产品质量责任

经调查，火灾扑救时消火栓正常使用，对室内消火栓箱内水枪进行跌落试验，水枪保持完好，现场判定为合格。

六、消防救援机构及政府部门监管责任

（一）消防救援机构责任

鞍山永安包装工业有限公司自投入使用后至今为岫岩满族自治县消防救援大队消防监督列管单位。自2023年以来，岫岩满族自治县消防救援大队对鞍山永安包装工业有限公司共检查4次，下发责令改正通知书3份。

自2025年以来，岫岩满族自治县消防救援大队指导兴隆街道办事处和兴隆派出所各2次，联合检查各2次。

（二） 政府部门监管责任

1.县应急局：根据“3.19”火灾事故调查组工作安排，主要对该企业安全生产主体责任落实情况进行检查，查阅企业安全生产相关台账资料，与企业安全管理人员深入交流。该企业安全生产主体责任健全并有效执行。要求企业务必高度重视安全生产工作，切实履行主体责任。2.县住建局：鞍山永安包装工业有限公司建设的年产30万吨高强瓦楞原纸、新安装75吨每小时环保锅炉房附属建筑工程的施工许可、消防验收备案、竣工验收备案行政审批符合《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》的相关规定，调查未发现相关职能部门有未履职、不作为等行为。3.兴隆街道办事处履职情况和存在问题

（1）林业站：

①1月份：开展防火宣传10次、冬季防灭火工作会议、要求护林员做好管护区秸秆禁烧、发巡护照片、检查防火、护林员考核、安排护林员防火、宣传车上道宣传、做案件处罚决定书、春节防灭火工作会议和春节防灭火。

②2月份：开展防火宣传2次、元宵节防灭火工作会议、元宵节防灭火、护林员巡护防火、宣传车上道宣传、检查防火秸秆焚烧和林下林缘可燃物统计。

③3月份：检查防火1次、火灾隐患排查1次、防火检查、通知护林员发巡护照片、要求护林员做好管护区秸秆禁烧、发巡护照片、检查防火、三道河村鲁卜组扑火、护林群发通知、护林员做好管护区防火工作、护林员防火会和兴隆办事处火灾隐患排查。

（2）综合办应急部门：

①2025年1月15日兴隆街道办事处安全生产监督管理局行政执员李铁忱、李华宁、付鑫到鞍山永安包装工业有限公司检查，检查情况为：已提醒企业提高在日常生产中安全意识，原料堆垛处缺少高空警示标识，锅炉房一处转轴缺少防护罩，原料堆垛处缺少灭火器不符合原料堆垛处缺少灭火器不符合消防标准，现场无专人看管，原料堆放处注意烟火。

针对以上检查情况兴隆街道办事处作出了责令限期整改的决定，并提出如下意见：情况已整改，一处缺少安全标识，缺少气罐防倾倒架。原料堆积处缺少灭火器，不符合消防标准，现场无人看管，原料堆积过高，注意烟火。

②2025年2月26日兴隆街道办事处安全生产监督管理局行政执员李铁忱、李华宁、付鑫到鞍山永安包装工业有限公司检查，检查情况为：职工工作期间未戴安全帽，注意两会期间安全生产排查，加强值班值宿工作。

针对以上检查情况兴隆街道办事处作出了责令限期整改的决定，并提出如下意见：料堆分区分段，消防不符合标准，降低料堆高度，有四罐大灭火器，以上问题已整改。

③2025年3月6日兴隆街道办事处安全生产监督管理局行政执员李铁忱、李华宁、付鑫到鞍山永安包装工业有限公司检查，检查情况为：停产检修。

（3）平阶村：

①1月份：防火宣传6次、村下组检查有无焚烧秸秆、村检查护林员防火工作、关天凤下村检查防火工作。

②2月份：防火宣传4次、元宵节护林员、两委全员上岗各组设卡，严查外来上坟人员车辆、禁止带火种进山、第一书记到各组检查安全防火工作、召开防火会议、安排防火工作。

③3月份：宣传防火5次、护林员全村巡查防火。

存在问题：兴隆街道办事处宣传培训工作落实不到位，群众缺乏基本的防火、灭火常识，消防安全常识未深入人心。

七、对事故有关单位和责任人的处理建议

（一）追究刑事责任的人员

董振元，董诗刚二人在岫岩国家基本气象站院内北侧荒草区烧荒，火势失去控制导致鞍山永安包装工业有限公司院内纸壳堆垛起火，对事故发生负有直接责任。目前，公安正在立案侦查阶段，建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）有关公职人员的处理建议

岫岩满族自治县气象局工作人员安排岫岩满族自治县兴隆街道办事处平阶村村民清理岫岩国家基本气象站院内荒草管理存在疏漏。同时平阶村的消防安全宣传工作不到位，未能有效开展消防安全宣传工作，群众缺乏基本的防火、灭火常识，兴隆街道办事处应加强对属地的督管职能。对此建议由岫岩满族自治县消防安全委员会约谈岫岩满族自治县气象局局长和兴隆街道办事处党工委书记。要求严格落实《消防安全责任制实施办法》规定的消防工作职责，进一步压实责任，加强管控，消除隐患，确保全县消防安全工作万无一失。

（三）对相关单位和个人的行政处罚

鞍山永安包装工业有限公司消防安全管理不到位，未有效履行消防安全职责，违反《中华人民共和国消防法》第六十条第一款第一项规定，对事故发生负有责任。纸壳堆垛与锅炉房防火间距不符合国家消防技术标准已督促整改。以上问题建议岫岩满族自治县消防救援大队依法对鞍山永安包装工业有限公司的消防安全违法行为予以查处，并将查处情况通报相关行业部门。

八、火灾事故防范和整改措施

(一)推动党委政府落实领导责任。提请县政府坚决贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，深刻汲取事故教训，以对党和人民高度负责的态度，切实加强对消防工作的组织领导。认真落实“党政同责一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，筑牢夯实消防安全发展根基。要真正做到守士有责、守土尽责，承担起地方攻府的领导责任，认真分析评估本地区消防安全形势和存在的薄弱环节。组织召开专题消防工作会议，建立常态化火实隐患排查整治机制，组织实施本地区火灾隐患整治工作，建立健全社会化大的消防工作网络。切实发挥地方党委政府全面负责、统一领导作用指导所属部门和下级政府同步开展工作，提升本地区的消防安全管理水平。

（二)压实行业部门落实监管责任。进一步明晰行业部门的消防安全监管职责，切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。强化与住建部门间的信息互通和协同配合，利用消防安全委员会平台，通报各企业单位的存在的火灾隐患和违法行为，督促住建部门加强企业建筑施工现场和竣工验收等环节的监管，强化宣传工作，定期开展针对性的消防安全培训，切实发挥行业主管部门职能作用，提升本行业体系单位的消防安全管理水平，切实解决企业消防安全方面的难点问题。

（三)夯实基层消防安全管理工作。深入研究制定加强基层火灾防控工作办法，实体化运行基层消防安全委员会，统筹协调乡镇街道消防安全工作，明确消防安全组织机构和消防力量建设，落实人员编制、经费保障、工作机制等政策措施，充分发挥村（居）民委员会报告违法行为职能，拓展消防救援站“防消联勤”工作，开展消防安全检查、消防宣传教育、协作火灾调查，打通消防管理工作“最后一公里”。建立完善公安派出所和乡镇街道消防工作会商机制和业务培训指导机制，依据《关于进一步规范和加强全省公安派出所消防监督工作的通知》等有关规定，推动公安派出所和乡镇街道落实消防监督检查和消防宣传教育职责，联合公安派出所和乡镇街道共同开展消防宣传和各项消防工作。

(四)广泛宣传教育，提升消防素质。乡镇（街道)及基层组织要针对群众消防意识薄弱、宣传教育覆盖面有限的特点，广泛开展消防安全宣传提示。在周末、节假日、节庆活动和特殊时期节点期间，积极组织基层网格员、消防志愿者深入开展消防安全宣传，教育和引导群众树立防火观念和意识，强化火源管控，规范日常用火用电。在醒目位置设置固定消防宣传栏，开展经常性的消防安全和家庭防火宣传教育，普及消防知识。乡镇（街道)、消防、应急和宣传教育部门要对群众不会报警、报警晚和火灾初期处置能力低等问题开展针对性消防安全宣传，通过多渠道、多形式地宣传，不断增强群众安全意识和自救能力。

特此报告。                     

“3.19”火灾事故调查工作组

2025年5月15日