（行政复议机关）    ：

申请人（姓名）  、（姓名）  、……对（被申请人名称）           作出的（具体行政行为）    【不履行      法定职责】不服申请行政复议一案，现委托（姓名）  、（姓名）  为申请人的委托代理人，代理权限为：                                            

代理期限：                                             

委托人（签名或盖章）：                               

代理人（签名或盖章）：                                

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