事故通报-岫岩满族自治县新华铁矿“6·11”车辆伤害生产安全事故调查报告
    时间:2021-07-19 14:53来源:县应急管理局作者:雷鸣点击:


    2021年6月11日8时30分左右,岫岩满族自治县新华铁矿装载机(铲车)车队队长张君秀(男,34岁,岫岩满族自治县石灰窑镇坎子村人),驾驶装载机(铲车)在矿区道路上维修道路时,不慎连人带车坠落坡下(落差约10m),经抢救无效死亡,造成一起生产安全责任事故

    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律的法规,县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、石灰窑镇政府派员参加的事故调查组,并邀请县纪委监委和县检察院派员参加了事故调查工作。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,聘请专家深入事故现场勘查和技术分析,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下:

    一、事故单位概况

    岫岩满族自治县新华铁矿,成立于1992年6年11日。企业类型:联营(法人)。住所:辽宁省鞍山市岫岩满族自治县石灰窑镇大炉村。法定代表人:刘刚。注册资本:人民币陆佰万元整。经营范围:铁矿地下开采;铁精粉加工。

    《采矿许可证》有效期为:2014年4月1日至2021年11月1日。《安全生产许可证》有效期为2021年5日至2024年5月9日。            。

    二、现场勘察情况

    岫岩满族自治县新华铁矿分为铁矿石开采和铁精粉加工两部分。山上为铁矿石开采,山下为铁精粉加工。山上矿区部分有一条南北走向的矿区道路,北高南低。铁矿石开采与铁精粉加工结合部有职工宿舍、装载机(铲车)停车场等公用设施。

    事故地点段,海拔高度为620m,路宽5m,路面与水平夹角为8度道路西侧,距路面边缘约2m处为山体(净区宽度2m)。道路东侧边缘,坡面与水平夹角约75度是修路时自然形成的,落差约10m,东侧路边无净区、无挡墙和或护栏。

    事故地点:北纬40度20分31秒东经122度51分2秒

    事故路段东侧路基下停放着一台装载机(铲车),装载机(铲车)已严重损毁,驾驶室已严重变形。装载机(铲车)为卡特比勒(霸州)有限公司生产的SEM653D型。其主要技术参数为:

    额定载重量:5000kg        操作重量:16700kg

         容:27.45m3            距:3200mm

    整机尺寸(铲斗外侧):8085x2963x3463mm

    转弯半径(铲斗外侧):6732mm

    三、事故发生经过及救援情况

    (一)事故发生经过

    2021年6月10日下了一天雨,矿区道路被雨水冲刷,路面冲出沟壑,部分路段不同程度的损毁,影响车辆通行。

    6月11日6时40分左右,岫岩满族自治县新华铁矿装载机(铲车)车队队长张君秀来到铲车停产场,与仓库管理员黄乾魁打招呼说:“我去修路了”,然后驾驶装载机(铲车)沿矿区道路向山上驶去。

    8时20分左右,该矿生产副矿长黄勇来到山上,查看采空区治理的位置有无山体滑坡的现象。8时30分左右,黄勇听到“扑通”,一声,立即向发出声音的地方奔去,行至矿区道路中段平台处,发现一台装载机(铲车)从上方道路上翻滚下来,装载机(铲车)已严重受损,驾驶室严重变形,装载机(铲车)驾驶员被挤压在里边,已无任何声息。

    1. 救援情况

      黄勇见状后,立即打电话告诉法定代表人刘刚,告诉他铲车翻了,里边压着一个人,让其找人上来施救。刘刚接到报告后一边打120急救电话求救,一边带领救援人员赶到事故现场进行救援,几分钟后将驾驶人员、装载机(铲车)车对队长张君秀救出,用皮卡车向县医院驶去,路上遇见120救护车,随将受伤人员转到120车上,送至县医院救治。经40分钟抢救后,终因医治无效死亡。

      四、事故报告情况

      2021年6月11日,该矿矿长安排人员将事故伤者送往县医院后,拨打“110”电话报警,封闭事故现场,等待相关部门前来调查,随后县公安局交通管理大队事故科的人员到达事故现场,开展现场勘查。

      7月1日,县公安局交通管理大队侦查后,向石灰窑镇政府出具《意见函》,认定该事件不属于交通事故,不予受理。在调查中发现该事件涉及安全生产事故,移交石灰窑镇政府应急管理办公室核查该事件。

      7月2日,石灰窑镇政府根据县公安局交通管理大队《意见函》的情况,向县应急管理局上报了该事件。

      经进一步核实,7月5日,县安全生产委员会经请示县政府分管领导同意,成立了“6.11”生产安全事故调查组,正式对“6.11”生产安全事故开展调查。

      五、事故发生的原因和性质

      (一)直接原因

      装载机(铲车)车队队长张君秀驾驶装载机(铲车)失控,不慎坠落路基之下,导致事故的发生,是造成该起事故的直接原因。

      (二)间接原因

      1、事故发生路段东侧路基坡面,是修路时自然形成的,坡面与水平夹角约75度落差约10m。该路段东侧边缘处无净区,即没有砌筑挡墙,又没有设置护栏,留下事故隐患。违反了《公路交通安全设施设计规范》(JTG D81-2017)第6.1.1:“...  ...计算净区宽度得不到满足时,应按护栏设置原则进行处理”的规定,是造成该起事故的间接原因。

      2、安全管理工作不到位,具体表现在:一是安全生产工作主体责任强化和落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定。二是对本单位从业人员进行安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操技能不到位,致使张君秀操作技能欠佳,驾驶装载机(铲车)失控,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。三是建立和执行隐患排查治理制度不到位,对矿区道路无净区的路段,没有砌筑挡墙或设置护栏,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定。也是造成该起事故的间接原因

      (三)事故性质

      经事故调查组调查认定岫岩满族自治县新华铁矿 “6.11”车辆伤害事故为生产安全事故。

      六、事故责任认定及处理建议

      (一)对事故责任人员的处理建议

      1、张君秀,装载机(铲车)车队队长。驾驶装载机(铲车)失控,不慎坠落路基之下,导致事故的发生,是造成该起事故的直接责任人。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

      2、唐兴洪,副矿长,负责矿山安全管理工作,主管安环部。检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定,在该起事故中负有直接领导责任。建议岫岩满族自治县新华铁矿按照本单位相关规定进行严肃处理。

      3、刘柳,副矿长,协助矿长工作,负责矿山安全管理工作。检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定,在该起事故中负有直接领导责任。建议岫岩满族自治县新华铁矿按照本单位相关规定进行严肃处理。

      4、刘刚,矿长,安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,在该起事故中负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议县应急管理部门对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

      上述人员的处理结果报县应急管理局备案。

      (二)对责任单位的处理建议

      岫岩满族自治县新华铁矿一是安全生产工作主体责任强化和落实不到位。二是对本单位从业人员进行安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操技能不到位致使张君秀操作技能欠佳,驾驶装载机(铲车)失控。三是建立和执行隐患排查治理制度不到位,对矿区道路无净区的路段,没有砌筑挡墙或设置护栏的事故隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十二、二十五、三十八条之规定。安全生产管理工作有漏洞,是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,建议县应急管理部门对其处以30万元的罚款。

      七、事故防范和整改建议

      (一)建议岫岩满族自治县新华铁矿,开展一次安全生产大检查,特别是对矿区道路要按照《公路线路设计规范》(JTG D20-2017)和《公路交通安全设施设计规范》(JTG D81-2017)等法律法规和规范的要求,进行一次全面细致的检查,发现隐患和问题,要立即制定整改方案,限期进行彻底整改。达不到安全生产要求的,坚决不能使用和生产。尤其是道路侧面无净区的,在无挡墙或护栏的的前提下,坚决不允许任何车辆通行,防止车辆伤害事故的再次发生。

      (二)建议岫岩满族自治县新华铁矿,一是要加强对各类车辆驾驶人员的技术培训,熟练掌握驾驶技术和处理各类突发生状况的能力,确保安全驾驶。二是要强化对各类车辆的检维修,对车辆状况不良的,坚决不能使用。安全监管人员要坚持“二、五门检”制度,每周至少对矿区使用的各类车辆的安全装置进行一次全面检查,发现问题的车辆坚决不能使用,确保安全生产。






                                                                                岫岩满族自治县生产安全事故调查组