事故通报-辽宁天岫玉石矿业有限公司“6·7”冒顶生产安全事故调查报告
    时间:2021-07-26 14:51来源:县应急管理局作者:雷鸣点击:


    20216月7日15时10分左右,辽宁天岫玉石矿业有限公司井下220m中段051采场,发生冒顶,冒落的岩石将运搬工李生伟和副总经理赵殿军砸压在下面,经抢救无效死亡,造成一起生产安全责任事故,直接经济损失约280万元。

    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律的法规,县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、哈达碑镇政府派员参加的事故调查组,并邀请县纪委监委和县检察院派员参加了事故调查工作。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,聘请专家深入事故现场勘查和技术分析,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改问责建议。形成调查报告如下:

    一、事故单位概况

    辽宁天岫玉石矿业有限公司,成立于1980年3年30日。企业类型:有限责任公司(国有控股)。住所:辽宁省鞍山市岫岩满族自治县哈达碑镇玉石村。法定代表人:高成国。注册资本:人民币壹仟万元整。经营范围:玉石开采、加工、销售。《安全生产许可证》有效期为:2018年12月28日至2021年12月27日。《采矿许可证》有效期2016年4月20日至2023年9月20日。          

    二、事故发生经过及救援情况

    (一)事故发生经过

    2021年6月7日7时30分,辽宁天岫玉石矿业有限公司井下220m中段051采场带班班长尹旭,带领运搬工李绍文、刘洋、满晓飞、李生伟下井。尹旭和李绍文来到051采场,对采场顶帮浮石进行检撬,防止冒顶片帮事故发生。刘洋、满晓飞、李生伟在连接051采场的斜坡道底部清理渣石。

    9时25分左右,辽宁天岫玉石矿业有限公司作业区区长丛培红来到051采场,观察尹旭和李绍文轮换对采场顶帮浮石进行检撬。11时左右,检撬工作结束,丛培红和尹旭等6人升井休息。

    12时30分,尹旭又带领李绍文、刘洋、满晓飞、李生伟下井到连接051采场的斜坡道底部运搬渣石。14时左右,5人来到采场,在连接051采场的斜坡道顶部运搬玉石。15时左右,该公司副总经理赵殿军和安全管理部长张大勇来到051采场,检查安全生产工作。赵殿军先行来到采场,用手电观察采场情况,张大勇行至连接051采场的斜坡道底部。此时,满晓飞和李生伟惊呼:“顶棚掉渣了”,尹旭也急忙喊:“快跑”。刚喊完,冒顶岩石就坠落下来,尹旭、李绍文、刘洋和满晓飞跑向安全地带,赵殿军和李生伟躲闪不及被砸压在下面。

    1. 救援情况

      张大勇见赵殿军和李生伟被砸压在岩石下面,马上让刘洋和满晓飞向丛培红报告情况。丛培红接到报告后,带着救援人员赶到事故现场,立即开展施救,16点20分,两人被抢救出来。赵殿军由已经到达的120救护车送往岫岩满族自治县医院进行抢救,李生伟经医生确认已无生命迹象,17时35分赵殿军经抢救无效确认死亡。

      三、事故发生的原因和性质

      (一)直接原因

      带班班长尹旭和运搬工李绍文对051采场顶帮浮石检撬不彻底,对作业区存在的安全隐患缺乏全面、细致的排查,敲帮问顶不到位,留下事故隐患,导致冒顶事故的发生,是造成该起事故的直接原因。

      (二)间接原因

      1、安全生产规章制度执行不到位

      051采场没有落实该公司《顶板分级管理制度》开采,致使采场顶部暴露面积过大,作业高度超高,作业方式不符合安全要求。

      2、安全开采方案未能落实

      051采场顶部岩石结构不稳定,该公司2021年4月20日安全生产会议上提出了这一问题,会议讨论确定051采场开采方案:(1)从新开拓一条长度约13米的人行道。(2)封闭原有人行道,做一个临时放料漏斗。(3)利用开拓人行道所产生矿渣进行采场充填。(4)放料漏斗形成后对矿柱底部进行充填,降低采场高度,可避免因采场超高所带来的危险因素。但直至事故发生时该开采方案仍未落实,仍以危险方式进行开采。

      3、隐患整改措施不当

      从该公司《安全检查记录》中显示,5月31日、6月1日、6月2日发现051采场右帮有裂浮石撬不掉,要求岩工班用炮处理。6月3日、6月4日发现051采场顶板有浮石不安全,要求岩工班处理,051采场作业人员转往13穿作业。整改措施不当,应立即撤出作业人员,待隐患全部整改到位,险情彻底排出后,再恢复051采场采矿作业。

      4、安全管理工作不到位

      该公司安全管理工作不到位,具体表现在:

      1、安全生产工作主体责任强化和落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定。

      2、单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二条之规定。

      3、教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位,致使岗位操作人员冒险作业现象时有发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定。

      (三)事故性质

      经事故调查组调查认定辽宁天岫玉石矿业有限公司 “6.7”冒顶事故为生产安全责任事故。

      四、事故责任认定及处理建议

      (一)对事故责任人员的处理建议

      1、尹旭,运搬班班长。对051采场顶帮浮石检撬不彻底,对作业区存在的安全隐患缺乏全面、细致的排查,敲帮问顶不到位,在留下事故隐患的情况下,继续组织运搬作业,导致冒顶事故的发生。身为班长,违反了该公司《采矿运搬工安全操作规程》第2条“检查帮顶浮石,检查顶板安全情况进行敲帮问顶,确认安全后方可采矿和运搬作业”之规定,对该起事故负有直接责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,建议由公安机关立案侦查。

      2、李绍文,运搬工。对051采场顶帮浮石检撬不彻底,对作业区存在的安全隐患缺乏全面、细致的排查,敲帮问顶不到位,留下事故隐患,导致冒顶事故的发生。违反了该公司《采矿运搬工安全操作规程》第2条“检查帮顶浮石,检查顶板安全情况进行敲帮问顶,确认安全后方可采矿和运搬作业”之规定,对该起事故负有重要责任,建议辽宁天岫玉石矿业有限公司按照公司相关规定进行严肃处理

      3、丛培红,作业区区长,党员。051采场顶部暴露面积过大,作业高度超高,作业方式不符合安全。身为作业现场安全管理人员,安全管理不到位。违反了该公司《顶板分级管理制度》第一条:“根据矿体宽度、采矿方法和矿岩稳固情况,合理确定和控制采幅、采高及采场允许暴露面积”和第三条:“充填法的采场控顶高度应根据矿岩稳定性和装运设备等条件确定,人工分层充填法采场的空顶高度不大于2.5 m”之规定。

      2021年6月7日,尹旭和李绍文在051 采场,对采场顶帮浮石进行检撬作业时,一直在现场监督,没有发现顶帮浮石检撬不彻底,留下事故隐患行为,也没有阻止当天下午尹旭继续冒险组织运搬作业行为,履行安全生产职责不到位,对该起事故负有直接领导责任,建议由辽宁天岫玉石矿业有限公司给予撤职处理

      4、张大勇,安全管理部部长,党员。该公司051采场顶部岩石结构不稳定,4月20日安全生产会议上提出了4条开采方案,没有监督落实到位。日常检查时多次发现051采场存在顶帮浮石隐患,也没有督促、整改到位,直至6月7日作业人员仍冒险作业,导致事故的发生。履行安全管理职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定,在该起事故中负有安全管理责任,建议撤销其《安全生产管理人员资格证》,并由辽宁天岫玉石矿业有限公司给予撤职处理

      5、赵殿军,副总经理,党员,分管安全生产工作。该公司051采场顶部岩石结构不稳定,4月20日安全生产会议上提出的4条开采方案,赵殿军以造价太高为由,未予实施,导致051采场顶部岩石结构不稳定问题长期得不到解决。对051采场多次发现的顶帮浮石隐患,也没有采取确实可行的安全措施从根本上解决,多次组织工人冒险违章作业。履行安全生产职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十二条、第三十八条之规定,在该起事故中负有主要领导责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

      6、 田嘉印(辽宁衡业集团驻天岫玉石矿业有限公司代表),总经理,党员,按照《辽宁天岫玉石矿业有限公司章程》主持公司的生产经营管理工作。督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不到位。051采场多次出现顶帮浮石隐患未彻底解决;保证本单位安全生产投入不到位,致使051 采场安全开采方案未落实;领导带班下井落实不到位,致使从业人员违章冒险作业时有发生。履行安全生产职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和公司《总经理安全生产责任制》之规定。在该起事故中负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议县应急管理部门对其处以上一年年收入百分之三十的罚款,建议辽宁天岫玉石矿业有限公司给予撤职处理

      7、高成国(岫岩县人民政府驻天岫玉石矿业有限公司代表),董事长,党员,安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不到位,051采场多次出现顶帮浮石隐患未彻底解决;保证本单位安全生产投入的有效实施不到位,致使051 采场安全开采方案未落实。履行安全生产职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条和公司《董事长(法人代表)安全生产责任制》之规定。在该起事故中负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定,建议县应急管理部门对其处以上一年年收入百分之三十的罚款,建议县政府对其进行严肃组织处理。

      上述人员的内部处理结果及时报县应急管理局备案。其中的中共党员、公职人员建议县纪委监委在具备作出党纪或政务处分条件后,及时做出相应处理。

      (二)对责任单位的处理建议

      辽宁天岫玉石矿业有限公司安全生产工作主体责任强化和落实不到位。安全生产规章制度执行不到位,一是落实公司《隐患排查与整改制度》不到位,没有落实051采场安全开采方案;二是落实公司《顶板分级管理制度》不到位,致使051采场采场顶部暴露面积过大,作业高度超高;三是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位。四是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位,致使岗位从业人员冒险作业现象时有发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十二、四十一条之规定,安全生产管理工作严重不到位,是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,建议县应急管理部门对其处以50万元的罚款。

      五、事故防范和整改建议

      (一)辽宁天岫玉石矿业有限公司要认真吸取事故教训,在公司开展一次全面的安全生产大检查,全面排查并及时消除各类事故隐患。要正确处理安全与生产的关系,真正做到不安全不生产,杜绝类似事故和其他事故的发生。

      (二)辽宁天岫玉石矿业有限公司要进一步加强职工安全教育培训,增强安全教育培训的针对性,提高职工遵章依规作业的自觉性,从本质上提升职工安全意识及安全素质,杜绝“三违”、“四习”现象的发生。要加强作业现场的安全监管,严格按照安全生产标准化程序作业,切实履行好安全生产主体责任。

      (三)岫岩满族自治县哈达碑镇人民政府要深刻汲取事故教训,举一反三,警示反思。立即开展辖区内安全生产隐患排查整治工作,确保不放过任何一个漏洞、不忽略任何一个盲点、不留下任何一个隐患,真正把属地监管责任落实到位。

      (四)岫岩满族自治县人民政府要责成哈达碑镇做出深刻书面检查并在全县予以通报。

       

       

                                                                                                      岫岩满族自治县生产安全事故调查组